A. Pengertian
Persalinan adalah
proses membuka dan
menipisnya serviks, dan
janin turun kedalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran merupakan
kejadian fisiologi yang normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37-42
minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006).
Persalinan adalah
suatu proses yang dialami, peristiwa
normal, namun apabila tidak dikelolah dengan tepat dapat berubah menjadi
abnormal (Mufdillah & Hidayat, 2008).
Persalinan adalah
fungsi seorang wanita, dengan fungsi ini produksi konesepsi (janin, air
ketuban, plasenta dan selaput ketuban) dilepaskan dan dikeluarkan dari uterus
melalui vagina kedunia luar (Oxorn, 2003).
Persalinan adalah
proses pergerakan keluar janin,
plesenta, dan membran dari dalam rahim melalui jalan lahir (Bobak, 2005).
Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan
prematur atau postmatur), mempunyai omset yang spontan (tidak di induksi), selesai
setelah
4 jam dan
sebelum
24 jam sejak saat awitannya (bukan
partus
presipitatus atau
partus lama
), mempunyai janin
(tunggal)
dengan persentasi verteks (puncak kepala ) dan oksiput pada bagian anterior pelvis, terlaksana tanpa bantuan
artifisial (seperti
forseps), tidak mencakup komplikasi
(seperti perdarahan hebat),
mencakup
kelahiran plasenta yang
normal (Forrer,
2001).
B. Etiologi
Sebab
terjadinya persalinan merupakan teori-teori yang kompleks. Faktor-faktor
humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus,
pengaruh saraf dan nutrisi. Perubahan – perubahan dalam biokimia dan biofisika
telah banyak mengungkapkan mulai dan berlangsungnya persalinan yaitu : a).
penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron yang dapat
mengakibatkan peregangan dari otot-otot uterus, b). meningkatnya kadar prostaglandin,
c). keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan
iskemika otot-otot uterus, d). berkurangnya nutrisi pada janin berkurang
maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan, e). tekanan pada ganglion
servikale yang terletak di belakang serviks yang tertekan yang
merupakan penyebab peningkatan kontraksi uterus (Prawirohardjo, 2002).
C. Bentuk-Bentuk Persalinan
1.
Persalinan spontan
Persalinan (partus spontan) adalah
proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga
ibu sendiri dan uri, tanpa alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya
berlangsung kurang lebih 24 jam melalui jalan lahir.
2.
Persalinan Buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan
tenaga dari luar
3.
Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk
persalinan ditimbulkan dari luar dengan rangsangan
D. Tanda-Tanda Persalinan
1.
Tanda persalinan sudah dekat
a.
Terjadi lightening
Menjelang minggu ke – 36 pada
primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk
pintu atas panggul yang disebabkan :
1)
Kontraksi Braxton hicks
2)
Ketegangan dinding perut
3)
Ketegangan ligamentum rotundum
4)
Gaya berat janin dimana kepala kearah
bawah
Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
1)
Terasa ringan dibagian atas, rasa
sesaknya berkurang
2)
Dibagian bawah terasa sesak
3)
Terjadi kesulitan saat berjalan
4)
Sering miksi ( beser kencing )
b.
Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi
kontraksi Braxton hicks dikemukakan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan
mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen, progesterone, dan
memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his palsu.
Sifat his permulaan ( palsu )
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his palsu.
Sifat his permulaan ( palsu )
1)
Rasa nyeri ringan di bagian
bawah
2)
Datangnya tidak teratur
3)
Tidak ada perubahan pada serviks atau
pembawa tanda
4)
Durasinya pendek
5)
Tidak bertambah bila beraktifitas
2.
Tanda Persalinan
a.
Terjadinya His persalinan , His persalinan
mempunyai sifat :
1)
Pinggang terasa sakit yang menjalar ke
bagian depan
2)
Sifatnya teratur,interval makin
pendek, dan kekuatannya makin besar
3)
Mempunyai pengaruh terhadap perubahan
serviks
4)
Makin beraktifitas (jalan) kekuatan
makin bertambah
b.
Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa
tanda), Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan
:
1)
Pendataran dan pembukaan
2)
Pembukaan menyebabkan lender yang
terdapat pada kanalis servikalis lepas
3)
Terjadi perdarahan karena kapiler
pembuluh darah pecah
c.
Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban
pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan . Sebagian ketuban baru pecah
menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung
dalam waktu 24 jam.
E. Tahap-Tahap Persalinan
Persalinan dibagi dalam empat Kala,
yaitu :
1.
Kala I : Dimulai dari saat persalinan
mulai sampai pembukaan lengkap ( 10 cm ) proses ini terbagi dalam dua fase
yeitu :
a.
Fase laten (20 jam) serviks membuka
sampai 3 cm (Bobak and Jensen, 1996)
b.
Fase aktif serviks membuka dari 3
sampai 10 cm, kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif. Kecepatan
pembuakaannya 1,2-1,5 cm/jam (Bobak and Jensen, 1996)
2.
Kala II : dimulai dari pembukaan
lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada
primi dan 1,5 jam pada multi (Feriedman, 1978).
3.
Kala III : dimulai segera setelah bayi
lahir sampai lahirnya plasenta yang berlangsung 6 – 15 menit (Feriedman, 1978).
4.
Kala IV : dimulai saat lahirnya
plasenta sampai dua jam pertama postpartum (Feriedman, 1978).
F. Langkah- Langkah Pertolongan
persalinan Normal
1.
Saat kepala didasar panggul dan
membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi
atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median,
mediolateral atau lateral
2.
Episotomi dilakukan pada saat his dan,
mengejan untuk mengurangi sakit, tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar
luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi
3.
Persiapan kelahiran kepala, tangan
kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan
kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi
4.
Setelah kepala lahir dengan suboksiput
sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari lender, kepala dibiarkan
untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput ke arah
punggung. Periksa tali pusat, jika tali pusat melilit leher, coba untuk
melepaskan lilitan tesebut melalui kepala janin.
5.
Kepala dipegang sedemikian rupa dengan
kedua tangan menarik curam kebawah untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas
untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikait untuk
melahirkan sisa badan bayi
6.
Setelah bayi lahir seluruhnya, angkat
kepala bayi dan punggungnya pada satu tangan dan tangan lainnya mengangkat
bokog. Rendahkan posisi kepala bayi agar cairan / mukus dapat keluar. Jalan
nafas dibersihkan dengan menghisap lendir sehingga bayi dapat bernafas dan
menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan
7.
Keringkan bayi untuk mencegah
hipotermi, letakkan bayi diatas perut ibunya, selimuti bayi dan biarkan ibu
memeluk bayinya
8.
Klem tali pusat dengan menggunakan dua
buah klem steril, jepitkan klem yang satu kurang lebih 3 cm dari ujung tali
pusat pada bayi dan klem yang lain sekitar 2 cm diatas klem yang pertama
9.
Gunting tali pusat dilokasi antara
klem yang pertama dengan klem yang kedua. Biarkan klem yang kedua tetap pada
tempatnya. Ikat tali pusat dengan benang steril dibawah klem yang pertama.
10.
Pemotongan tali pusat dapat dilakukan
:
a.
Setelah bayi menagis dengan nyaring
artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurna
b.
Setelah tali pusat tidak berdenyut
lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah
sekitar 50 cc
c.
Pada bayi premature pemotongan tali
pusat dilakukan segera sehingga darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak
terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus
11.
Bayi diserahkan kepada petugas untuk
dirawat sebagaimana mestinya
12.
Tunggu hingga plasenta terlepas dan
jangan menarik tali pusat. Anjurkan ibu untuk meneran untuk melahirkan
plasenta. Secara perlahan keluarkan membran plasenta dengan menggunakan gerakan
hingga plasenta terlepas. Letakkan plasenta pada baki kemudian periksa keutuhan
membran plasenta.
13.
Ukur jumlah perdarahan di tahap II
14.
periksa keadaan uterus, secara
perlahan lakukan pemijatan uterus dan peragakan pada ibu cara untuk melakukan
pemijatan uterus sendiri
15.
Menjahit luka spontan atau luka
episiotomi
16.
bersihkan area perineum dan gunakan
pembalut.
G. Faktor Penting Dalam Persalinan
Menurut Manuaba, (1998) faktor-faktor
penting dalam persalinan antara lain :
1.
Powera
a.
His (kontraksi otot rahim)
b.
Kontraksi otot dinding perut,
c.
Kontraksi diafragma pelvis atau
kekuatan mengejan,
d.
Ketegangan dan kontraksi ligamentum
rotundum
2.
Passanger (janin dan plasenta)
3.
Passage (jalan lahir lunak dan jalan
lahir tulang)
H. Diagnosis dan Penanganan
Persalinan
1.
Kala I
a.
Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.
b.
Penanganan
1)
Bantulah ibu dalam persalinan jika ia
tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan
2)
Jika ibu tsb tampak kesakitan
dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia
untuk berjalan, dll.
3)
Penolong tetap menjaga hak privasi ibu
dalam persalina
4)
Menjelaskan kemajuan persalinan dan
perugahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil
pemeriksaan
5)
Membolehkan ibu untuk mandi dan
membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air besar/kecil.
6)
Untuk memenuhi kebutuhan energi dan
mencegah dehidrasi berikan cukup minum
7)
Sarankan ibu untuk berkemih sesering
mungkin
c.
Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan
setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah.
Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram.
Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :
Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :
1)
Warna cairan amnion
2)
Dilatasi serviks
3)
Penurunan kepala (yang dapat
dicocokkan dengan pemeriksaan luar)
Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu.
Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu.
d.
Kemajuan Persalinan dalam Kala I
Temuan berikut menunjukkan kemajuan
yang cukup baik pada persalinan Kala I :
2)
Kontraksi teratur yang progresif
dengan peningkatan frekwensi dan durasi
3)
Kecepatan pembukaan serviks paling
sedikit 1 cm perjam selama persalinan
4)
Serviks tampak dipenuhi oleh bagian
bawah janin
Temuan berikut menunjukkan kemajuan
yang kurang baik pada persalinan kala I :
ü
Kontraksi yang tidak teratur dan tidak
sering setelah fase laten
ü
Kecepatan pembukaan serviks lebih
lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif
ü
Serviks tidak dipenuhi oleh bagian
bawah janin
e.
Kemajuan pada kondisi janin
1)
Jika didapati denyut jantung janin
tidak normal ( kurang dari 100 atau lebih dari 180 denyut permenit ) curigai
adanya gawat janin
2)
Posisi atau presentasi selain aksiput
anterior dengan verteks fleksi sempurna digolongkan kedalam malposisi atau
malpresentasi
3)
Jika didapat kemajuan yang kurang baik
atau adanya persalinan lama tangani penyebab tersebut.
f.
Kemajuan pada kondisi Ibu
Lakukan penilaian tanda-tanda
kegawatan pada Ibu :
1)
Jika denyut ibu meningkat mungkin ia
sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup
melalui oral atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya.
2)
Jika tekanan darah ibu menurun curigai
adanya perdarahan
3)
Jika terdapat aseton didalam urin ibu
curigai masukan nutrisi yang kurang segera berikan dektrose IV.
2.
Kala II
a.
Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm.
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm.
b.
Penanganan
1)
Memberikan dukungan terus-menerus
kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar merasa nyaman,menawarkan minum,
mengipasi dan memijat ibu
2)
Menjaga kebersihan diri
3)
Mengipasi dan masase untuk menambah
kenyamanan bagi ibu
4)
Memberikan dukungan mental untuk
mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu
5)
Mengatur posisi ibu
6)
Menjaga kandung kemih tetap kosong
7)
Memberikan cukup minum
c.
Posisi saat meneran
1)
Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang
paling nyaman
2)
Ibu dibimbing untuk mengedan selama
his, anjurkan kepada ibu untuk mengambil nafas
3)
Periksa DJJ pada saat kontraksi dan
setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi (
< 120 )
d.
Kemajuan persalinan dalam Kala
II
Temuan berikut menunjukkan kemajuan
yang cukup baik pada persalinan kala II:
1)
Penurunan yang teratur dari janin di
jalan lahir
2)
Dimulainya fase pengeluaran
Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap
kedua
1)
Tidak turunnya janin dijalan
lahir
2)
Gagalnya pengeluaran pada fase
akhir
e.
Kelahiran kepala Bayi
1)
Mintalah ibu mengedan atau memberikan
sedikit dorongan saat kepala bayi lahir
2)
Letakkan satu tangan kekepala bayi agar
defleksi tidak terlalu cepat
3)
Menahan perineum dengan satu tangan
lainnya jika diperlukan
4)
Mengusap muka bayi untuk
membersihkannya dari kotoran lendir/darah
Periksa tali pusat:
Periksa tali pusat:
a)
Jika tali pusat mengelilingi leher
bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayi
b)
Jika lilitan pusat terlalu ketat tali
pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara kedua klem tersebut
sambil melindungi leher bayi.
f.
Kelahiran Bahu dan anggota
seluruhnya
1)
Biarkan kepala bayi berputar dengan
sendirinya
2)
Tempatkan kedua tangan pada sisi
kepala dan leher bayi
3)
Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk
melahirkan bahu depan
4)
Lakukan tarikan lembut ke atas untuk
melahirkan bahu belakang
5) Selipkan satu tangan anda ke bahu dan
lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan
lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya
6)
Letakkan bayi tsb diatas perut
ibunya
7) Secara menyeluruh, keringkan bayi,
bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi , Jika bayi menangis atau
bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi
tsb bersama ibunya
8) Jika bayi tidak bernafas dalam waktu
30 detik mintalah bantuan dan segera mulai resusitasi bayi
9)
Klem dan pototng tali pusat
10)
Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan
memiliki kontak kulit dengan kulit dada siibu.
11)
Bungkus dengan kain yang halus dan
kering, tutup dengan selimut dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik
untuk menghindari hilangnya panas tubuh.
3.
Kala III
a.
Manajemen Aktif Kala III
1)
Pemberian oksitosin dengan
segera
2)
Pengendalian tarikan tali pusat
3)
Pemijatan uterus segera setelah
plasenta lahir
b.
Penanganan
Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta :
Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta :
1)
Oksitosin dapat diberikan dalam dua
menit setelah kelahiran bayi
2) Jika oksitosin tidak tersedia rangsang
puting payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau
memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.
Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
3) Satu tangan diletakkan pada korpus
uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus
uteri dengan gerakan dorso kranial – kearah belakang dan kearah kepala
ibu.
4)
Tangan yang satu memegang tali pusat
dengan klem 5-6 cm didepan vulva.
5)
Jaga tahanan ringan pada tali pusat
dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit )
6) Selama kontraksi lakukan tarikan
terkendali pada tali pusat yang terus-menerus dalam tegangan yang sama dengan
tangan ke uterus.
7)
PTT hanya dilakukan selama uterus
berkontraksi
8)
Begitu plasenta terasa lepas,
keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat mendekati
plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan
jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta
searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.
9) Segera setelah plasenta dan selaput
ketubannya dikeluarkan masase fundus agar menimbulkan kontraksi.
10)
Jika menggunkan manajemen aktif dan
plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im.
Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis
pertama.
11)
Periksa wanita tsb secara seksama dan
jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episotomi.
4.
Kala IV
a.
Diagnosis
Dua jam pertama setelah persalinan
merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami
perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan
bayi sedanmg menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.
b.
Penanganan
1) Periksa fundus setiap 15 menit pada
jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat
masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus
akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .
2)
Periksa tekanan darah,nadi,kantung
kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam
II
3)
Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah
dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya.
4)
Bersihkan perineum ibu dan kenakan
pakaian ibu yang bersih dan kering
5)
Biarkan ibu beristirahat
6)
Biarkan bayi berada pada ibu untuk
meningkatkan hubungan ibu dan bayi
7)
Bayi sangat siap segera setelah
kelahiran
8)
Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu
boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing
setelah persalinan.
9)
Ajari ibu atau keluarga tentang
:
a)
Bagaimana memeriksa fundus dan
menimbulkan kontraksi
b)
Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan
bayi
4)
Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul :
Kala I :
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan
mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/regangan, tegangan emosional,
2.
Cemas b.d. Krisis situasional:
Kemajuan persalinan, nyeri persalinan,
3.
Resiko infeksi b.d. Ketuban pecah,
pemeriksaan dalam berulang.
Kala II :
1.
Nyeri akut berhubungan dengan tekanan
mekanik pada presentasi, dialatasi/peregangan jaringan, kompresi syaraf, pola
kontraksi semakin intensif
2.
Risiko kerusakan integritas
kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan persalinan, pola kontraksi hipertonik,
pemakaian forcep.
Kala III :
1.
Risiko kekurangan volume cairan
berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia
uteri,laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen plasenta
2.
Nyeri (akut) berhubungan trauma
jaringan, respons fisiologis setelah melahirkan
3.
Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir
(luka episiotomi).
Kala IV :
1.
Nyeri ( akut ) berhubungan dengan
efek2 obat-obatan , trauma mekanis/ jaringan, edema jaringan, kelemahan fisik
dan psikologis, ansietas.
2.
Fatigue b.d. Proses persalinan.
3.
PK: Perdarahan
4.
Resiko infeksi b.d. Trauma jaringan,
prosedur invasive.
5.
Kurang perawatan diri:
makan/minum/mandi/hygiene, toileting, berpakaian b.d kelemahanfisik
RENCANA KEPERAWATAN
KALA I
1.
Nyeri akut berhubungan dengan tekanan
mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/regangan, tegangan emosional.
Setelah 15 menit tindakan keperawatan
ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya.
Kriteria:
Kriteria:
Ibu mampu melakukan pursed lip
breathing.
Tidak mengejan sebelum waktunya.
a.
Managemen nyeri
1) Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi
2)
Ekspresikan penerimaan tentang
nyeri
3)
Kurangi rasa takut dengan meluruskan
setiap misinformasi
b.
Manajemen lingkungan
Implementasikan tindakan untuk
kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan
stimulasi lingkungan
c.
Edukasi: prosedur/perawatan
Demonstrasikan pereda nyeri non
invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan
posisi yang nyaman
1) Jika ibu tsb tampak kesakitan
dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia
untuk berjalan, dll.
2)
Anjurkan ibu untuk tidak mengejan
sebelum pembukaan lengkap
3)
Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi
dan melakukan massage pada punggung atau paha ibu
d.
Edukasi : proses nyeri
1)
Berikan penjelasan tentang penyebab
timbulnya nyeri
2)
Berikan penjelasan tentang
proses/waktu penyembuhan/rencana/intervensi
e.
Manajemen medikasi (jika sangat
dibutuhkan)
1)
Berikan analgetik sesuai program
2)
Evaluasi keefektifan analgetik
3)
Evaluasi tindakan perencanaan sesuai
kebutuhan
2.
Cemas b.d. Krisis situasional:
Kemajuan persalinan, nyeri persalinan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 jam kecemasan ibu berkurang.
Kriteria:
-
Ibu tampak rileks.
-
Menyatakan kecemasan berkurang.
a.
Reduksi cemas
1)
Lakukan pengkajian cemas ibu.
2)
Tentukan derajat cemas ibu.
3)
Bantu ibu dalam persalinan jika ia
tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan.
4)
Jaga hak privasi ibu dalam
persalinan.
5) Jelaskan kemajuan persalinan dan
perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil
pemeriksaan.
6)
Ajarkan teknik reduksi cemas:
Distraksi/relaksasi.
7)
Motivasi keluarga untuk mendampingi
ibu selama proses melahirkan.
8)
Evaluasi keefektifan tindakan yang
telah diberikan.
3.
Resiko infeksi b.d. Ketuban pecah,
pemeriksaan dalam berulang.
Setelah tindakan 3 jam ibu menunjukkan
kontrol terhadap infeksi dengan kriteria hasil :
- Ibu bebas dari tanda dan gejala infeksi.
- Ibu bebas dari tanda dan gejala infeksi.
- Ibu mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi.
a.
Kontrol infeksi
1.
Terapkan pencegahan universal
2.
Berikan hygiene yang baik.
b.
Proteksi infeksi
1)
Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal/sistemik
2)
Cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan.
3)
Gunakan sarung tangan steril dalam
tindakan pemeriksaan dalam
4)
Pertahankan kesterilan selama
melakukan tindakan
c.
Monitor tanda vital
Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap
8 jam
d.
Managemen lingkungan
Batasi pengunjung yang sedang
demam
Jaga kebersihan tempat tidur,
lingkungan
e.
Managemen eliminasi urine
Monitor potensi kateter, pantau
karakteristik urine, jaga hygiene genetalia.
f.
Pendidikan kesehatan
Berikan penjelasan tentang mengapa
klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi
g.
Administrasi medikasi
h.
Berikan antibiotik sesuai
program
KALA II
1.
Nyeri b.d. Fisiologis: Proses
persalinan.
Setelah 15 menit tindakan keperawatan
ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya
Kriteria:
Kriteria:
- Ibu mampu mengatur pola nafas ketika meneran.
- Ibu mampu meneran dengan tepat dan benar.
- Tidak terjadi ruptur di perineum.
a.
Managemen nyeri
1)
Lakukan pengkajian nyeri PQRST.
2)
Ekspresikan penerimaan tentang
nyeri
3)
Kurangi rasa takut dengan meluruskan
setiap misinformasi
4)
Ketika ibu meneran berdiri di belakang
ibu untuk mensupport ibu meneran.
5)
Berikan bantal pada bawah punggung dan
Bantu support kedua tungkai ibu.
6)
Bantu memimpin pola nafas ibu.
7)
Anjurkan ibu utk merilekskan otot
dasar pelvis.
8)
Membantu ibu merubah posisi jk perlu
atau jk dlm 20 mnt tdk ada perkembangan.
b.
Manajemen lingkungan
Implementasikan tindakan untuk
kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi
lingkungan
c.
Edukasi : prosedur/perawatan
1) Demonstrasikan pereda nyeri non
invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan
posisi yang nyaman
2) Jika ibu tsb tampak kesakitan
dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia
untuk berjalan, dll.
3) Anjurkan ibu untuk tidak mengejan
sebelum pembukaan lengkap
4) Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi
dan melakukan massage pada punggung atau paha ibu.
5) Anjurkan ibu mengatur pola nafas
:sebelum meneran tarik dua kali nafas dlm lalu baru meneran, ulangi lagi sampai
berakhirnya kontraksi dan berhenti meneran
6)
Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi
saat meneran
d.
Edukasi : proses penyakit
1)
Berikan penjelasan tentang penyebab
timbulnya nyeri
2)
Berikan penjelasan tentang
proses/waktu penyembuhan/rencana/intervensi
e.
Manajemen medikasi
1)
Berikan analgetik sesuai program
2)
Evaluasi keefektifan analgetik
3)
Evaluasi tindakan perencanaan sesuai
kebutuhan
KALA III
No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi
1.
Nyeri b.d. Fisiologis: proses
melahirkan
Setelah tindakan 15 menit ibu mampu
beradaptasi dengan nyerinya. Dengan criteria :
Tampak tenang.
- Menyatakan dapat menahan nyeri.
a.
Managemen nyeri
1) Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi
2)
Ekspresikan penerimaan tentang
nyeri
3)
Kurangi rasa takut dengan meluruskan
setiap misinformasi
b.
Manajemen lingkungan
Implementasikan tindakan untuk
kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan
stimulasi lingkungan
c.
Edukasi : prosedur/perawatan
1) Demonstrasikan pereda nyeri non
invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan
posisi yang nyaman
2) Jika ibu tsb tampak kesakitan
dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia
untuk berjalan, dll.
3)
Anjurkan ibu untuk tidak mengejan
sebelum pembukaan lengkap
4) Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi
dan melakukan massage pada punggung atau paha ibu
d.
Edukasi : proses penyakit
1)
Berikan penjelasan tentang penyebab
timbulnya nyeri
2)
Berikan penjelasan tentang
proses/waktu penyembuhan/rencana/intervensi
e.
Manajemen medikasi
1)
Berikan analgetik sesuai program
2)
Evaluasi keefektifan analgetik
3)
Evaluasi tindakan perencanaan sesuai
kebutuhan
2.
Risiko infeksi b.d. Trauma jalanlahir
(luka episiotomi).
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 hari infeksi klien terkomtrol dengan Kriteria:
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
a. Infection control
1)
Terapkan pencegahan universal.
2)
Berikan hygiene yang baik.
3)
Jahit luka dengan teknik aseptic
4)
Jaga kesterilan alat yang
digunakan.
5)
Gunakan sarung tangan steril dalam
melakukan tindakan.
b.
Infection protection
1)
Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal/sistemik
2)
Amati faktor-faktor yang menaikkan
infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak
adekuat, penurunan suplai darah.
c.
Vital sign monitoring
Monitor tanda vital.
d.
Environmental management
1)
Batasi penunggu.
2)
Jaga kebersihan tempat tidur,
lingkungan.
e.
Incision site care
1)
Rawat luka post episiotomi dengan cara
steril.
2)
Pantau kondisi luka, waspadai
tanda-tanda infeksi
f.
Health Education
Berikan penjelasan tentang mengapa
klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi
g.
Administrasi medikasi
Berikan antibiotik sesuai program
KALA IV
1.
Fatigue b.d. Proses persalinan.
Stelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 6 jam, ibu mampu melakukan konservasi energy.
Kriteria:
- Ibu menyatakan rasa lelahnya berkurang.
- Ibu mampu mengatur pola istirahat
a.
Konservasi energi
1)
Monitor tingkat kelemahan ibu.
2)
Monitor tanda-tanda vital ibu.
3)
Berikan periode istirahat yang
cukup.
4)
Fasilitasi ibu untuk istirahat.
5)
Berikan makanan/nutrisi pada
ibu.
6)
Berikan suplai oksigen yang cukup bagi
ibu
7)
Ciptakan lingkungan yang tenang.
8)
Batasi aktivitas ibu
9)
Libatkan keluarga untuk memberikan
support.
b.
PK: Perdarahan
Perawat mampu meminimalkan kemungkinan
terjadinya komplikasi perdarahan.
1)
Monitor tanda-tanda vital ibu.
2)
Monitor tanda-tanda perdarahan.
3)
Monitor pemeriksaan
laboratorium.
4)
Pantau keadaan ibu.
5)
Kolaborasi pemberian antihemoragik dan
transfusi jika perlu.
6)
Anjurkan ibu untuk melapor jika merasa
keluar darah banyak.
7)
Ajarkan tanda-tanda perdarahan pada
ibu dan keluarganya
8)
Berikan tambahan minuman peroral pada
ibu
2.
Resiko infeksi b.d. Trauma jaringan,
prosedur invasive.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 6 hari infeksi klien terkomtrol.
Kriteria:
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi,
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi,
- Tidak terjadi demam.
a.
Infection control
1)
Terapkan pencegahan universal
2)
Berikan hygiene yang baik
b.
Infection protection
1)
Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal/sistemik
2)
Amati faktor-faktor yang menaikkan
infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak
adekuat, penurunan suplai darah
c.
Vital sign monitoring
Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap
8 jam
d.
Environmental management
1)
Batasi pengunjung yang sedang
demam
2)
Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan
e.
Incision site care
1)
Rawat luka post operasi dengan cara
steril.
2)
Pantau kondisi luka, waspadai
tanda-tanda infeksi
f.
Postnatal care
1)
Pantau produksi lochea, pantau kondisi
vagina
2)
Pantau kondisi uterus
g.
Urinary elimination management
Monitor potensi kateter, pantau
karakteristik urine, jaga hygiene genetalia
h.
Health Education
Berikan penjelasan tentang mengapa
klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi
i.
Administrasi medikasi
Berikan antibiotik sesuai program.
3.
Kurang perawatan diri:
makan/minum/mandi/hygiene, toileting, berpakaian b.d kelemahan fisik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari Ibu mampu menunjukkan kemampuan perawatan diri: aktifitas untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
Dengan Kriteria:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari Ibu mampu menunjukkan kemampuan perawatan diri: aktifitas untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
Dengan Kriteria:
-
Ibu mampu melaksanakan perawatan diri,
aktifitas untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari dengan partisipasi/bantuan
minimal
-
Keluarga berpartisipasi dalam
perawatan diri ibu.
a.
Self care assistance : batuhing/hygiene
1)
Anjurkan keluarga ibu untuk
memfasilitasi klien mandi
2)
Anjurkan ibu untuk mandi sebersih mungkin
terutama daerah genitalia
b.
Self care assistance : feeding
1)
Anjurkan ibu untuk makan dengan cara
duduk, makan secara mandiri atau dengan bantuan
2)
Anjurkan keluarga untuk memberi
kesempatan ibu untuk mandiri
c.
Self care assitance : toileting
1)
Berikan privacy selama eliminasi
sesuai kebutuhan
2)
Anjurkan keluarga untuk memfasilitasi
kebutuhan eliminasi ibu.
3)
Intruksikan ibu/keluarga untuk menjaga
kebersihan setelah eliminasi
d.
Self care assistance
dressing/grooming
1)
Bantu ibu berpakaian
2)
Kaji kemampuan ibu berpakaian
3)
Demonstrasikan cara membantu ibu
berpakaian.
e.
Health Education
1)
Anjurkan kepada keluarga untuk
membantu pasien memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan secara bertahap.
2)
Jelaskan manfaat perawatan diri mandiri
terhadap penyembuhan.
DAFTAR PUSTAKA
Abdul Bari, Saifuddin, 2002, Buku Panduan Praktis Pelayanan
Kesehatan Maternal Dan Neonatal, Penerbit Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta
Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNPAD Bandung, Obstetri Fisiologi, Penerbit Elemen, Bandung.
Bobak Jensen,
Zalar, 2002, Maternity and Gynecologycal Care, St. Lois, Baltimore, Toronto,
The C. V. Mosby Co
Farrer H, 2001, Perawatan Maternitas, Edisi 2, EGC,
Jakarta
Iowa Outcome Project, 2000, Nursing Outcome Classification
(NOC), Mosby-Year Book
Iowa Intervention Project, 1996, Nursing Intervention Classification
(NOC), Mosby-Year Book
Manuaba, Ida Bagus Gede, 1998, Ilmu kebidanan,penyakit kandungan
dan keluarga berencana, EGC, Jakarta
Marlyn Doenges,dkk, 2001,Rencana perawatan Maternal/Bayi,
EGC , Jakarta
0 comments:
Post a Comment